Dentro del concepto de enfermedad hepática, podemos englobar diferentes patologías que pueden afectar directa o indirectamente la función hepática. A su vez, estas alteraciones pueden ser temporales o pueden progresar a una falla completa e irreversible. Las pruebas de laboratorio utilizadas para la evaluación de pacientes con enfermedad hepatobiliar se pueden clasificar en 3 grupos: marcadores lesión hepatocelular, marcadores de colestasis y pruebas de función hepática. Además, exámenes complementarios como pruebas de coagulación, hemograma y uroanálisis pueden entregar información adicional.
1.Marcadores de lesión hepatocelular
Alanina aminotransferasa (ALT): La ALT se considera el estándar de oro como marcador de lesión hepatocelular en pequeños animales. Posibles causas asociadas al daño hepatocelular incluyen enfermedades inflamatorias, hipoxia, toxinas, drogas y neoplasias. Aunque el grado de elevación de la actividad sérica de ALT es más o menos proporcional a la gravedad de la enfermedad y la masa hepática afectada, el daño puede estar presente en ausencia de actividad elevada de ALT debido a una disminución en el número de hepatocitos. En consecuencia, un solo la medición no proporciona un pronóstico preciso.
Se ha informado que la actividad de ALT tiene una vida media de aproximadamente 40 a 61 horas en perros y 3,5 horas en gatos. Por lo tanto, incluso elevaciones leves en la actividad de esta enzima a menudo se consideran más clínicamente relevante en gatos que en perros.
Aspartato aminotransferasa (AST): Las causas de un aumento en la actividad de la AST son similares a los de ALT. No obstante, la evaluación de la AST junto con las actividades de otras enzimas hepáticas y la creatinina quinasa (CK) generalmente permite al médico veterinario distinguir entre aumentos debido a daño hepático y aquellos debido a daño muscular. Los aumentos de la actividad sérica de AST generalmente son paralelos a los de ALT y, por lo tanto, se considera un marcador sensible de lesión hepatocelular. En equinos la actividad de la AST también es un marcador de lesión hepatocelular, cuya actividad puede aumentar en casos de necrosis hepática por hepatitis viral, obstrucción biliar aguda, colangiohepatitis, entre otras. Aumentos en la actividad de AST, SDH o GLDH sugieren lesión hepatocelular aguda o activa, sin embargo, aumentos marcados en la AST con aumentos leves o moderados en SDH o GLDH sugieren lesión hepática crónica o recuperación de una lesión aguda. Por otro lado, un aumento de la AST sérica junto con la CK es la clara indicación de daño muscular.
Sorbitol deshidrogenasa (SDH): SDH es una enzima específica del hígado en los caballos. Cuando el daño hepatocelular está presente, hay un fuerte aumento de SDH, seguida de una marcada disminución debido a su corta vida media. Por lo tanto, mediciones repetidas de SDH pueden ser útiles para determinar la resolución o progresión del cuadro agudo, pero son menos apropiados para el diagnóstico de enfermedad hepática crónica.
Glutamato deshidrogenasa (GLDH/GD): GLDH es una enzima recomendada para detectar enfermedad hepatocelular aguda en equinos, ya que es una enzima más estable y tiene una vida media algo más larga que SDH. Sin embargo, este parámetro debe interpretarse con precaución en potrillos lactantes, en ellos, los niveles de GLDH generalmente aumentan sin enfermedad hepática real.
- Marcador de colestasis
Fosfatasa alcalina (ALP): Hay varios procesos hepáticos y no hepáticos que puede conducir a una actividad elevada de ALP, sin embargo, sólo la ALP hepática y ósea en el gato y el perro y la ALP inducida por corticosteroides en el perro, contribuyen significativamente al aumento en su actividad sérica. Una actividad elevada de ALP puede indicar una enfermedad hepatobiliar primaria, como colestasis, así como necrosis de células canaliculares o, alternativamente, aumento de la síntesis hepática. En felinos, la ALP tiene una vida media más corta lo que significa que los aumentos generalmente no son tan altos como en perros, por lo que esta enzima es un marcador menos sensible de colestasis en esta especie. En equinos la ALP refleja lesión biliar, pero no es específica del hígado, ya que también se produce en el hueso, intestino y macrófagos. La actividad ALP se utiliza como prueba de función excretora del hígado. ALP aumenta después de 48 horas de daño hepático y suele ser mayor en colestasis que en el daño hepatocelular.
Gamma-glutamiltransferasa (GGT): La GGT puede ser un indicador más sensible de enfermedad hepatobiliar en gatos que ALP, debido a la vida media más corta de ALP en gatos, excepto en casos de lipidosis hepática, ya que pueden presentarse aumentos moderados a marcados en ALP, con un mínimo o nulo aumento de GGT. En perros, GGT a menudo se considera más específico, pero menos sensible que ALP para la detección de enfermedad hepatobiliar. Por otro lado, el aumento de la actividad de GGT se puede considerar normal en potrillos, burros y mulas. En ellos, los niveles séricos pueden aumentar hasta 3 veces el rango normal de referencia para caballos. En potrillos neonatos, los niveles séricos aumentan durante las dos primeras semanas de vida porque las concentraciones de GGT son más altos en el calostro y la leche.
- Marcadores de función hepática
Bilirrubina total: La hiperbilirrubinemia puede ser causada por hemólisis, enfermedad hepática primaria o colestasis extrahepática. La hemólisis a menudo se distingue de otras causas de hiperbilirrubinemia debido a la presencia de anemia concurrente. La hiperbilirrubinemia hepática puede deberse a una disminución concurrente de la concentración de hepatocitos o por colestasis intrahepática. La hiperbilirrubinemia post hepática es secundaria a la obstrucción del conducto biliar extrahepático, el cual a menudo produce un aumento desproporcionado de las enzimas colestásicas (ALP y GGT) en comparación con las enzimas de daño hepatocelular (ALT y AST). Además, las concentraciones de colesterol aumentan con la obstrucción biliar.
Amoníaco: Se requiere una reducción superior al 70% de la función hepática para que la concentración sérica de amoníaco aumente. La hiperamonemia puede ocurrir en pacientes con insuficiencia hepática o derivación portosistémica. El amoníaco juega un papel central en la patogenia de la encefalopatía hepática y, por lo tanto, es un marcador útil para esta condición. Sin embargo, la concentración de amoníaco en plasma de un paciente con encefalopatía hepática puede ser normal, y el amoníaco no es predictivo de la severidad de los signos.
Ácidos biliares: Los aumentos en las concentraciones de ácidos biliares séricos en ayunas o posprandiales son consistentes con disfunción hepática, derivación portosistémica o colestasis. Por lo tanto, las concentraciones séricas de ácidos biliares no deben evaluarse en pacientes con otra evidencia de colestasis, como concentraciones elevadas de bilirrubina sérica.
- Analitos complementarios
La enfermedad hepatobiliar puede provocar una disminución de la síntesis de proteínas, así como una alteración metabolismo de glucosa, urea y lípidos. Una reducción de aproximadamente 70% a 80% de la función hepática debe estar presente antes de que estas anormalidades bioquímicas puedan ser observadas. Por lo tanto, estos analitos no se consideran indicadores sensibles para el diagnóstico de enfermedad hepatobiliar y, además, también se producirán cambios en ellos debido a otros procesos patológicos no hepáticos.
Colesterol: El hígado juega un papel central en el metabolismo de los lípidos, incluida la síntesis de colesterol. Las concentraciones de colesterol sérico pueden estar aumentadas, normales o disminuidas en pacientes con enfermedad hepatobiliar. En casos de insuficiencia hepática grave o derivación portosistémica congénita los pacientes pueden presentar hipocolesterolemia. Por otro lado, el hipercolesterolemia puede o no observarse en pacientes con colestasis.
Glucosa: La medición de glucosa en sangre no es un marcador sensible o específico para enfermedad hepática. El hígado tiene una gran capacidad de reserva para la gluconeogénesis, por lo tanto, la insuficiencia hepática debe ser grave antes de que ocurra la hipoglucemia.
Proteínas: El hígado juega un papel central en el metabolismo de las proteínas y es responsable de la síntesis de proteínas plasmáticas, desaminación de aminoácidos, conversión de amoníaco a urea y síntesis de aminoácidos. Estas funciones pueden verse comprometidas en pacientes con enfermedad hepática. La albúmina es una proteína plasmática sintetizada exclusivamente por el hígado. Hay varios trastornos que pueden resultar en disminución leve de las concentraciones de albúmina, pero hipoalbuminemia grave es probable que sea visto predominantemente en casos con insuficiencia hepática avanzada o derivaciones portosistémicas.
- Pruebas complementarias
Factores de coagulación: Alteraciones de la coagulación no son específicos ni diagnósticos de enfermedad hepatobiliar, pero alteraciones pueden ocurrir en trastornos hepatobiliares. A excepción del factor VIII, los factores de la coagulación son sintetizados por el hígado. Él el hígado es también el sitio de activación de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K: II, VII, IX, X y proteína C. Además, los ácidos biliares son necesarios para emulsionar las grasas y ayudar en la absorción de vitaminas liposolubles, incluida la vitamina K de los intestinos. La malabsorción de vitamina K puede desarrollarse secundaria a la colestasis y, por lo tanto, la enfermedad hepatobiliar puede afectar la hemostasia a lo largo de múltiples vías.
Hemograma: Los pacientes con trastornos hepatobiliares pueden presentar anomalías morfológicas de los eritrocitos o anemia. Sin embargo, no hay anomalías hematológicas que sean específicas, pero se ha informado que los pacientes con trastornos hepatobiliares pueden presentar acantocitos, equinocitos, células diana, estomatocitos y esquistocitos. Además, estos pacientes también son susceptibles a presentar anemias normocíticas normocrómicas no regenerativas en consecuencia de una enfermedad crónica o una anemia microcítica e hipocrómica por deficiencia de hierro.
Uroanálisis: La gravedad específica de la orina de los pacientes con enfermedad hepática puede disminuir debido a una incapacidad para concentrar completamente la orina. La disminución de la capacidad de concentración también conduce a poliuria. Además, la encefalopatía hepática puede estar asociada con polidipsia. La bilirrubinuria y la urolitiasis o cristaluria por urato también pueden indicar la presencia de enfermedad hepatobiliar. Se puede detectar también cristaluria de biurato de amonio en el sedimento urinario de perros y gatos con enfermedad hepatobiliar o con derivaciones portosistémicas. La bilirrubinuria puede ser un hallazgo normal en perros, especialmente en perros machos. Los gatos tienen un umbral renal mucho más alto para bilirrubina que los perros, y cualquier grado de bilirrubinuria justifica la investigación de o enfermedad hemolítica en esta especie.
Recuerda siempre realizar todos los exámenes necesarios para tener un buen diagnóstico, poder establecer la terapia y definir un pronóstico.
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Karla.
BIBLIOGRAFÍA
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-Satué K, Miguel-Pastor L, Chicharro D, Gardón JC. Hepatic Enzyme Profile in Horses. Animals (Basel). 2022 Mar 29;12(7):861. doi: 10.3390/ani12070861. PMID: 35405850; PMCID: PMC8996839.